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Plano de saúde deve reembolsar paciente por negar cirurgia urgente na coluna

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A imagem apresenta uma balança dourada, símbolo da justiça, centralizada em um fundo branco. À direita da base da balança, as letras Resumo:

  • Operadora de plano de saúde deverá reembolsar R$ 150.897,00 por cirurgia na coluna realizada após negativa de cobertura e ainda pagar R$ 10 mil por danos morais.
  • A recusa foi considerada abusiva diante da urgência e da prescrição médica.

Uma operadora de plano de saúde foi condenada a reembolsar integralmente R$ 150.897,00 gastos por uma paciente com cirurgia na coluna vertebral, além de pagar R$ 10 mil por danos morais, após negar cobertura do procedimento indicado em caráter de urgência. A decisão foi mantida por unanimidade pela Quinta Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça do Estado de Mato Grosso.

O recurso foi analisado sob relatoria do desembargador Luiz Octavio Oliveira Saboia Ribeiro. A operadora havia interposto agravo interno contra decisão monocrática que já havia rejeitado a apelação e mantido a condenação.

Conforme o processo, a paciente foi diagnosticada com cervicalgia e braquialgia graves, com perda de força no membro superior direito, e recebeu indicação médica para cirurgia de descompressão medular com implante de prótese discal, em caráter de urgência. A negativa do plano ocorreu quatro dias após a solicitação, sob o argumento de que não estavam preenchidos os critérios previstos na Diretriz de Utilização 133 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

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A defesa da operadora sustentou que a recusa foi legítima, baseada nas regras contratuais e nas diretrizes técnicas da ANS, além de alegar que o reembolso deveria observar os limites previstos em contrato. Também pediu a exclusão da indenização por danos morais ou a redução do valor fixado.

Ao votar, o relator destacou que os contratos de plano de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor, conforme entendimento consolidado do Superior Tribunal de Justiça. Segundo ele, o rol de procedimentos da ANS tem natureza exemplificativa e não pode ser utilizado como justificativa automática para negar tratamento quando há prescrição médica fundamentada e urgência comprovada.

O magistrado ressaltou que a operadora não demonstrou ter oferecido alternativa eficaz na rede credenciada, nem afastou a urgência do quadro clínico. Para o colegiado, a recusa foi abusiva, pois desconsiderou a indicação médica e expôs a paciente a risco em momento de vulnerabilidade.

Com isso, foi mantido o entendimento de que o reembolso deve ser integral, já que a contratação de profissional particular ocorreu em razão da negativa indevida do plano. Nesses casos, a cláusula contratual que limita valores de restituição não se aplica.

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Em relação aos danos morais, o relator afirmou que a negativa injustificada de cobertura em situação de urgência configura dano moral “in re ipsa”, ou seja, presumido, diante da angústia e da insegurança causadas ao consumidor. O valor de R$ 10 mil foi considerado proporcional às circunstâncias.

Processo nº 1003319-79.2025.8.11.0040

Autor: Flávia Borges

Fotografo:

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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2ª edição da Expedição Justiça Sem Fronteiras leva cidadania e serviços à comunidade de Palmarito

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Dezenas de pessoas estão sentadas em cadeiras plásticas sob uma grande tenda de lona. Elas olham para a câmera e acenam com uma das mãos levantadas. O chão é de terra batida.A comunidade de Palmarito, localizada no município de Vila Bela da Santíssima Trindade, na fronteira entre Brasil e Bolívia, a 594 quilômetros de Cuiabá, recebe os primeiros atendimentos da 2ª edição da Expedição Justiça Sem Fronteiras.

Promovida pelo Poder Judiciário de Mato Grosso (PJMT), por meio da Justiça Comunitária, a iniciativa leva cidadania, acesso à Justiça e serviços essenciais às populações que vivem em localidades remotas da região de fronteira. Palmarito marca o início da programação deste ano, com atendimentos até sexta-feira (12), na Escola Municipal Duque de Caxias.

Ao longo da expedição, os moradores terão acesso a atendimentos nas áreas de cidadania, orientação jurídica, saúde, assistência social, educação e outros serviços voltados à promoção da dignidade e da inclusão social.

Homem sorridente de barba grisalha, óculos de grau e boné bege escrito O coordenador estadual da Justiça Comunitária, juiz José Antonio Bezerra Filho, destaca que a expedição reafirma o compromisso do Poder Judiciário de levar cidadania e garantir o acesso a direitos às populações que vivem distantes dos grandes centros.

“Pelo segundo ano consecutivo, a Justiça Comunitária chega aos rincões de Mato Grosso por meio do Justiça Sem Fronteiras. Estamos na divisa entre Brasil e Bolívia levando serviços, dignidade e acolhimento à população. É uma satisfação ver o comprometimento de tantas instituições unidas para garantir que a Justiça e a cidadania alcancem quem mais precisa”, afirmou.

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O prefeito de Vila Bela da Santíssima Trindade, Jacob André Bringsken, ressalta a importância da iniciativa para as comunidades da região de fronteira.

Homem idoso, de pele clara e olhos azuis, veste uma camiseta verde-clara com o texto parcial “Quero agradecer ao Tribunal de Justiça por trazer a Justiça Comunitária para uma região que, muitas vezes, foi invisível aos olhos do poder público. Aqui vivem famílias que enfrentam dificuldades para acessar serviços básicos, e o Justiça Sem Fronteiras reúne diversas instituições em um só lugar, permitindo que muitas demandas sejam resolvidas de forma imediata. Palmarito e as demais comunidades atendidas recebem essa ação de braços abertos”, reforçou.

Próximas etapas da expedição

Após os atendimentos em Palmarito, a programação seguirá para o distrito de Santa Clara de Monte Cristo, no município de Vila Bela da Santíssima Trindade, nos dias 14 e 15 de junho. Os atendimentos serão realizados na Escola Estadual/Municipal Ponta do Aterro.

A expedição será encerrada no distrito de Vila Picada, no município de Porto Esperidião, nos dias 17 e 18 de junho. Nesta etapa, os serviços serão ofertados na Escola Municipal Dona Lila Hill de Souza.

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Em todas as localidades, os atendimentos serão realizados nos períodos matutino e vespertino, levando serviços de cidadania, orientação jurídica, saúde, assistência social e outras ações voltadas à promoção dos direitos da população.

Parceiros

A ação reúne magistrados, servidores e diversos parceiros institucionais em uma grande força-tarefa voltada ao atendimento da população. Entre os parceiros estão o Ministério Público do Estado de Mato Grosso (MPMT), a Defensoria Pública, a Justiça Federal, a Receita Federal, a Caixa Econômica Federal, a Assembleia Legislativa de Mato Grosso (ALMT), a Secretaria de Estado de Assistência Social e Cidadania (Setasc), a Secretaria de Estado de Cultura, Esporte e Lazer (Secel), a Secretaria de Estado de Ciência, Tecnologia e Inovação (Seciteci), o Departamento Estadual de Trânsito (Detran-MT), a Perícia Oficial e Identificação Técnica (Politec), o Instituto Nacional do Seguro Social (INSS), o Serviço Nacional de Aprendizagem Rural (Senar-MT), a Prefeitura de Vila Bela da Santíssima Trindade, o Centro de Referência de Assistência Social (CRAS), a Junta Comercial do Estado de Mato Grosso (Jucemat), o Programa Imuniza Mais MT, entre outras instituições.

Autor: Emily Magalhães

Fotografo: Josi Dias

Departamento: Coordenadoria de Comunicação do TJMT

Email: [email protected]

Fonte: Tribunal de Justiça de MT – MT

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